治疗癌症的靶向药都可以申请医保报销吗?
发布时间:2020-07-19 21:58:16

  经常有朋友在网上留言,大部分是关于咨询抗癌药报销的。比如,“我是河南人,为什么要自费购买这种抗癌药,而且此药物已经明确进入了国家医疗保险目录?”"奥拉帕利在广州报销多少钱?""难道奥拉帕利只能报销复发性卵巢癌?"等等。  

事实上,不仅奥拉帕利,还有许多抗癌药物都很难报销,不仅仅是只要买药就能报销的,其中还是有一些条件的。下面让我们听听中山大学肿瘤防治中心药学部李晓燕介绍一些关系报销的限制。  

近年来,全国药品谈判为老百姓节省了大量费用。谈判后进入国家医疗保险目录的药品能否实际报销?我们必须首先了解几个方面:  

药品与应用  

首选重要点,药物适应症  

适应症一般指治疗哪种疾病。在现行的医疗保险目录中,一些药品,尤其是价格较高的药品,仅限于可用于医疗保险支付的疾病范围。  

例如,对于抗肿瘤靶向药物奥拉帕利,医疗保险支付仅限于“铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者”。对于国外规范认可的胰腺癌、乳腺癌等的诊断,患者必须自己支付费用。另一个例子是瑞戈非尼,它想要由医疗保险支付需要:“肝细胞癌的二线治疗、转移性结直肠癌的三线治疗和胃肠道间质瘤的三线治疗”,也就是说,它不仅取决于肿瘤类型,还取决于治疗阶段。  

其次,肿瘤的“N线疗法”  

一线治疗一般指确诊后的首轮治疗,二线治疗是指一线治疗后的治疗,同时也是指三线治疗是指二线治疗后的治疗和肿瘤进展。  

然后你需要知道药物治疗的期限  

对于某些药物,医保的报销期限决定了治疗的天数或疗程。  

例如,曲妥珠单抗用于早期乳腺癌HER2阳性患者的辅助治疗和新辅助治疗,报销时间不得超过12个月。在医疗保险涵盖的淋巴瘤范围内,利妥昔单抗的报销限时长不超过8个疗程。  

强调联合用药也是一个限制因素  

当单个药物联合使用时,医保只支付其中一种药物的费用。例如,伊沙佐米和来那度胺都是B类药物,当它们联合使用时,医疗保险只能报销其中一种药物的费用。  

还有些药物单独使用时医保不予支付,如水溶性维生素、脂溶性维生素I、脂溶性维生素II属于医保乙类药品,只有与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时医保才予支付。  

特殊剂型/特殊人群  

医保支付对部分药品的剂型、使用人群也有限制。  

药物剂型限制:紫杉醇注射剂按医保甲类报销,紫杉醇脂质体及白蛋白结合型紫杉醇则为自费。布洛芬片按医保甲类报销,布洛芬口服液、布洛芬颗粒,则按乙类报销。  

用药人群限制:右旋布洛芬口服液,医保支付仅限儿童,而普通的布洛芬制剂,医保报销则没有这方面限制。  

药品成分限定  

中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香,“牛黄”是指人工牛黄。含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。  

保险方面  

其一,保险限定  

现行医保目录内某些药品,限定了保险类型,如胸腺法新、氨基葡萄糖“限工伤保险”,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。  

其二,保险类型  

医疗保险类目繁多,既有各种商业保险,又有基本医疗保险,基本医疗保险还分为职工医疗保险和城乡居民医疗保险,保险种类不同,医保支付的比例也不一样。  

其三,参保人员类型  

在职职工、退休人员、未成年人和中小学生、其它居民等人员,针对同一个药品医保支付比例也不一样。  

药品获取途径  

1.药品处方或医嘱  

医疗保险统筹基金支付医保目录内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,自行购买者,医保不予报销。  

2.就诊机构或医师资质  

医保目录中部分药品,仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。  

部分药品还限定就诊医疗机构或医师资质,如注射用黄芪多糖,限二级以上医疗机构肿瘤患者,伊沙佐米、来那度胺等限定须三级医院血液专科或血液专科医院医师处方购买。  

总结  

医保报销政策法规条款多,医保药品目录也非一成不变,国家不定期实行动态调整。此外,药品的医保报销还受地区政策等多种因素影响,患者用药前可咨询医保报销对接部门